Was sind SOAP-Notizen in der Therapie?

Wichtige Erkenntnisse

• SOAP-Notizen sind eine strukturierte Methode zur Dokumentation von Beratungsgesprächen und sorgen so für mehr Klarheit
• Das SOAP-Format umfasst subjektive Daten, objektive Daten und Bewertungen
• Das Beherrschen von SOAP-Notizen kann die Verfolgung des therapeutischen Fortschritts verbessern

Wie verfolgen Ärzte oder Therapeuten, was mit einem Patienten oder Klienten von einem Besuch zum nächsten passiert?

Wie kommunizieren diese Fachkräfte diese Informationen mit anderen Fachkräften, die ebenfalls mit dem Patienten oder Klienten arbeiten?

Vor Jahren war diese Art der Kommunikation nicht einfach. Dies bedeutete oft, dass sich ein Klient von Besuch zu Besuch daran erinnern musste, was er zu einem Arzt und dann zu einem anderen gesagt hatte.

Heutzutage nutzen Mediziner zu diesem Zweck SOAP-Notizen. Diese Art von Notizensystem bietet einen klaren Vorteil: konsistente, klare Informationen über jeden Patienten bei jedem Besuch bei einem Anbieter. Wenn die Anbieter derselben Gruppe angehören, können diese Informationen problemlos weitergegeben werden.

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Was sind SOAP-Notizen?

Fachleute aus dem medizinischen und psychologischen Bereich verwenden bei der Arbeit mit Patienten oder Klienten häufig SOAP-Notizen. Sie sind ein leicht verständlicher Prozess zur Erfassung der kritischen Punkte während einer Interaktion. Trainer können mit einigen Anpassungen auch SOAP-Notizen verwenden.

SOAP-Notizen sind so strukturiert und geordnet, dass nur wichtige und relevante Informationen enthalten sind. Diese Notizen wurden ursprünglich vor 50 Jahren von Larry Weed entwickelt und bieten eine Rahmen für die Bewertung von Informationen [und ein] kognitiver Rahmen für klinisches Denken (Gossman, Lew,

SOAP-Notizen sind in erster Linie den medizinischen Fachkräften vorbehalten; Wenn Sie jedoch weiterlesen, werden Sie Beispiele sehen, wie Sie sie für den Einsatz in einer Coaching-Sitzung anpassen können.

Das Akronym SOAP steht zunächst für die folgenden Komponenten:

Subjektiv

Im ersten Teil der Interaktion erläutert der Klient oder Patient seine Hauptbeschwerde (CC). Da es sich möglicherweise um mehrere handelt, ist es die Aufgabe des Fachmanns, zuzuhören und zu fragen klärende Fragen . Diese Fragen helfen dabei, die subjektiven und objektiven Teile der Notizen genau zu formulieren.

Der Begriff „subjektiv“ ergibt sich aus der Perspektive des Klienten hinsichtlich seiner Erfahrungen und Gefühle. Es könnte auch die Meinung anderer einschließen, die dem Klienten nahe stehen.

Ein Beispiel für eine subjektive Notiz könnte sein: Der Kunde hat Kopfschmerzen. Der Klient äußerte Bedenken hinsichtlich der Unfähigkeit, konzentriert zu bleiben und Ziele zu erreichen .

Ein weiteres nützliches Akronym zur Erfassung subjektiver Informationen ist OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Beginn: Wann begann der CC?
• Standort: Wo befindet sich das CC?
• Dauer: Wie lange gibt es den CC schon?
• Charakterisierung: Wie beschreibt der Patient das CC?
• Mildernde und erschwerende Faktoren : Was macht den CC besser? Schlechter?
• Strahlung: Zieht der CC um oder bleibt er an einem Ort?
• Zeitlicher Faktor: Ist der CC zu einer bestimmten Tageszeit schlechter (oder besser)?
• Schwere: Wie bewertet der Patient das CC anhand einer Skala von 1 bis 10, wobei 1 die geringste Schwere und 10 die größte Schwere bedeutet?

Denken Sie an Ihren Arzttermin zurück. Wie viele dieser Fragen hat Ihr Arzt gestellt? Die Chancen stehen gut, dass sie sie alle gefragt haben. Diese Fragen gehören zur ersten Informationsaufnahme und helfen dem Arzt oder Therapeuten bei der Beurteilung, Diagnose und Erstellung eines Behandlungsplans.

Ein Trainer kann diese Methode problemlos an seine Sitzungen anpassen und alles ausschließen, was nicht zutrifft.

Zum Beispiel ein Lebensberater Es ist möglicherweise nicht erforderlich, den Standort zu kennen oder danach zu fragen, es sei denn, der Klient gibt an, dass er jedes Mal, wenn er sich an einem bestimmten Ort befindet, X bemerkt. Hier wird die Idee von einem Ort im Körper auf einen Ort in der Umgebung verlagert.

Objektiv

Der Fachmann nimmt in diesem Abschnitt nur greifbare Informationen auf. Im klinischen Umfeld könnten dies Details zu Folgendem sein:

• Vitalzeichen
• Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
• Labordaten
• Bildgebungsergebnisse
• Weitere Diagnosedaten
• Anerkennung und Überprüfung der Dokumentation anderer Kliniker

Einige klinische Beispiele sind: Die Herzfrequenz des Patienten beträgt X . Bei der Untersuchung der Augen des Patienten wurde festgestellt, dass er die Zeilen X und X nicht lesen konnte .

In einer Coaching-Situation kann ein Coach einige dieser Informationen einbeziehen, aber das hängt davon ab, warum der Klient den Coach um Hilfe bittet und um welche Art von Coaching es sich handelt. Beispielsweise möchte ein Gesundheits- oder Fitnesstrainer möglicherweise diagnostische Details wie Vitalfunktionen vor, während und nach dem Training notieren.

Die meisten Trainer sprechen nicht über Symptome oder Anzeichen, aber wenn Sie dies doch tun, ist es wichtig, den Unterschied zwischen ihnen zu verstehen.

Symptome sind das, was die Person Ihnen sagt, was physisch, psychisch und emotional vor sich geht. Sie stellen die subjektive Meinung des Kunden dar und sollten im S-Teil Ihrer Notizen enthalten sein.

Anzeichen sind objektive Informationen im Zusammenhang mit den vom Klienten geäußerten Symptomen und sind im O-Abschnitt Ihrer Notizen enthalten.

Anhand des Beispiels von vorhin könnte ein Coach feststellen, dass es sich beim S um den Klienten handelt, der seine Besorgnis über die Unfähigkeit zum Ausdruck bringt, Aufgaben zu erledigen und ein größeres Ziel zu erreichen. Das O ist ihre Beobachtung, dass der Klient keine Zeitmessgeräte hat.

Nach weiterer Diskussion stellt der Coach möglicherweise fest, dass der Klient seinen Tag nicht mit einem strukturierten Tool plant. Zur Erinnerung nutzen sie Haftnotizen. Jedes dieser kleinen Details könnte mit dem CC zusammenhängen: der Unfähigkeit, konzentriert zu bleiben und Ziele zu erreichen.

Andererseits würde ein Arzt das Kopfschmerzproblem beurteilen und das Sehvermögen der Person testen, insbesondere wenn der Patient nicht bereits eine Brille trägt.

Der Arzt könnte auch untersuchen, ob der Patient an einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung leidet, da im CC eine Unfähigkeit erwähnt wird, sich zu konzentrieren und Ziele zu erreichen.

Bewertung

In diesem Abschnitt kombiniert der Fachmann das, was er aus subjektiven und objektiven Informationen weiß. Hier, die Therapeut oder der Arzt identifiziert das primäre Problem und alle dazu beitragenden Faktoren.

Sie analysieren auch die Wechselwirkungen zwischen Problemen sowie etwaige Änderungen. Anschließend erhält der Kliniker eine Diagnose des Problems, eine Differenzialdiagnose (andere mögliche Erklärungen), ein Gespräch und einen Plan.

Trainer diagnostizieren nicht im herkömmlichen Sinne. Ihre Aufgabe besteht im Allgemeinen darin, einem Klienten dabei zu helfen, das zu erkennen, was er normalerweise bereits weiß, jedoch mit größerer Klarheit und vielleicht mit einem neuen Ziel.

Planen

Ein Plan ist dort, wo der Gummi auf die Straße trifft. In Zusammenarbeit mit dem Klienten oder Patienten erstellt der Kliniker einen Plan für die Zukunft. Der Plan kann zusätzliche Tests, Medikamente und die Durchführung verschiedener Aktivitäten (z. B. Beratung, Therapie, Ernährungs- und Bewegungsänderungen, Meditation) umfassen.

In einer Coaching-Beziehung erarbeitet der Coach gemeinsam mit dem Klienten realistische Ziele, einschließlich schrittweiser Schritte. Dieser Plan umfasst Check-in-Punkte und Fristen für jedes kleinere und größere Ziel. Der Trainer könnte wie ein Therapeut Hausaufgaben verteilen. Oft bieten die Hausaufgaben Gelegenheit zur Selbstreflexion. Es bietet auch Übung und den Erwerb einer neuen Fähigkeit.

Es gibt noch andere Überlegungen und Einschlüsse, die im medizinischen Bereich verwendet werden. Gossman et al. (2020) weisen auch auf mehrere Einschränkungen bei der Verwendung von SOAP-Notizen hin, darunter:

• Die Reihenfolge stellt die weniger wesentlichen Details an die Spitze. Dies zwingt den Arzt dazu, bei späteren Besuchen Zeit mit der Suche nach notwendigen Informationen zu verschwenden.
• Es gibt keinen Abschnitt darüber, wie sich die Bedingungen im Laufe der Zeit ändern.
• Es gibt auch keinen Bewertungsbereich dafür, wie der Plan funktioniert.

Warum sind SOAP-Notizen wichtig?

Cynthia Moreno Tuohy, Geschäftsführerin der Association for Addiction Professionals, betont seit mehr als 40 Jahren die Bedeutung hochwertiger SOAP-Notizen.

Auf der NCRG-Konferenz zu Glücksspiel und Sucht 2016 behandelte sie SOAP-Notizen und die Elemente einer guten Dokumentation.

Laut Tuohy (2016) umfasst eine gute Dokumentation:

• Verwendung direkter Zitate des Patienten oder Klienten
• Eine Unterscheidung zwischen Fakten, Beobachtungen, harten Daten und Meinungen
• Gegebenenfalls im Präsens verfasste Informationen
• Interne Konsistenz
• Relevante Informationen mit entsprechenden Details
• Notizen, die organisiert und prägnant sind und die Anwendung von Fachwissen widerspiegeln

SOAP-Notizen bieten eine konkrete, klare Sprache und vermeiden die Verwendung von Fachjargon. Sie umfassen gegebenenfalls Beschreibungen mit den fünf Sinnen. Sie vermeiden auch wertbetonte Begriffe. Vom Arzt vorgenommene Abdrücke werden als solche gekennzeichnet und basieren auf beobachtbaren Daten. Bei der schriftlichen Dokumentation geht es um das Sammeln von Fakten, nicht um deren Bewertung.

Die Dokumentation schützt das medizinische und therapeutische Fachpersonal und hilft gleichzeitig dem Klienten. Klare Notizen vermitteln allen an der Pflege der Person beteiligten Personen alle notwendigen Informationen über den Patienten oder Klienten. SOAP-Notizen erleichtern die Koordination und Kontinuität der Pflege.

Schreiben Sie Ihre SOAP-Notizen

Das Wichtigste, was Sie im Hinterkopf behalten sollten, ist, dass SOAP-Notizen detailliert, aber nicht langatmig sein sollen. Sie sind eine klare und prägnante Aufzeichnung jeder Interaktion mit dem Patienten oder Klienten.

Das Einhalten des Formats ist wichtig, es ist jedoch möglich, es neu anzuordnen, sodass die Bewertung und der Plan oben angezeigt werden (APSO). Auf diese Weise können Sie die Informationen, die Sie möglicherweise bei zukünftigen Besprechungen oder Terminen benötigen, viel einfacher finden.

Das folgende Video von Jessica Nishikawa bietet zusätzliche Informationen darüber, warum, von wem und wie SOAP-Notizen verwendet werden.

2 Beispiele für SOAP-Notizen

Ihr Kunde Tom Peters hat sich heute Morgen mit Ihnen getroffen. Ihre Notizen lauten wie folgt:

S: Sie wissen nicht zu schätzen, wie hart ich arbeite .
O: Der Kunde hat sich nicht hingesetzt, als er eintrat. Der Klient geht mit geballten Händen auf und ab. Der Kunde saß da ​​und zappelte herum. Der Kunde zerknüllt ein Blatt Papier.
A: Braucht Ideen für eine bessere Kommunikation mit seinem Chef; Benötigt Ideen zur Stressbewältigung.
P: Konfliktlösungsszenarien üben; Üben Sie die Bodyscan-Technik; Gehen Sie eine Woche lang jeden Tag zur Mittagszeit spazieren.

Ihre Kundin Rosy Storme hat sich heute Nachmittag mit Ihnen getroffen.

S: Ich habe es satt, bei Beförderungen übersehen zu werden. Ich weiß einfach nicht, wie ich ihnen zeigen soll, was ich tun kann .
O: Die Klientin sitzt nach vorne gebeugt auf einem Stuhl und vergräbt ihr Gesicht in ihren Händen.
A: Braucht Ideen, um ihre Ideen besser mit ihrem Chef zu kommunizieren; Braucht Ideen, wie man mehr Verantwortung einfordern kann; Benötigt Ideen, um ihre Beiträge zu verfolgen.
P: Üben Fragen Sie nach dem, was Sie wollen Szenarien; Freiwillige für Rollen innerhalb des Unternehmens, die nichts mit der aktuellen Stelle zu tun haben; Brainstormen Sie Lösungen für Probleme, mit denen Arbeitgeber konfrontiert sind.

3 nützliche Vorlagen

Zahlreiche Websites bieten kostenlose SOAP-Vorlagen an. Die meisten sind für den Einsatz in medizinischen Berufen konzipiert, darunter klientenzentrierte Therapie und Beratung. Hier sind drei Vorlagen, die Sie für einen Arztbesuch, eine Therapie oder eine Coaching-Sitzung verwenden können.

1. SOAP-Hinweis für Ärzte (Care Cloud, o. J.):

2. SOAP-Hinweis für Beratungsgespräche (PDF)

3. SOAP-Hinweis für Coaching-Sitzungen (PDF)

Eine Nachricht zum Mitnehmen

Ob Sie in der Medizin tätig sind, Therapie-, Beratungs- oder Coachingberuf SOAP-Notizen sind eine hervorragende Möglichkeit, Interaktionen mit Patienten oder Kunden zu dokumentieren. SOAP-Notizen sind einfach zu verwenden und darauf ausgelegt, die relevantesten Informationen über die Person zu vermitteln. Sie können auch eine Fortschrittsdokumentation bereitstellen.

Für klinische Fachkräfte bieten SOAP-Notizen ein klares und prägnantes Bild davon, wo sich der Klient zum Zeitpunkt jeder Sitzung befindet. Sie tragen zur Kontinuität der Pflege bei und sind ein Instrument für das Risikomanagement und den Schutz vor Kunstfehlern. Für den Klienten stellen sie eine Dokumentation seines Problems, seiner Diagnose, Behandlungsoptionen und Pläne bereit.

Welche Erfahrungen haben Sie mit SOAP-Notizen gemacht? Wie haben Sie sie auf Ihre Coaching-Praxis angewendet?

Wir hoffen, dass Ihnen die Lektüre dieses Artikels gefallen hat. Vergessen Sie nicht, uporabnapsihologija.com zu besuchen.