Er braucht eigentlich keine Einführung. Professor David Barlow ist ein weltbekannter Forscher, Psychologe, Autor und Vordenker. Er ist vor allem für seine Arbeit zu Angstzuständen und emotionalen Störungen bekannt und hat über 650 Artikel und Kapitel sowie über 90 Bücher und klinische Handbücher veröffentlicht. Zu seinen vielen einflussreichen Rollen gehörte die Tätigkeit als Präsident der Abteilung für Klinische Psychologie der American Psychological Association, ehemaliger Präsident der Association for Behavioral and Cognitive Therapies und Mitglied der DSM-IV Task Force der American Psychiatric Association. Als Chefredakteur des renommierten wissenschaftlichen Beirats für Behandlungen, die funktionieren™, David überwacht außerdem die Überprüfung und Bewertung jeder Behandlung in der Serie, um sicherzustellen, dass sie den höchsten Evidenzstandards entspricht.
Um die Aufnahme des Unified Protocol in unsere Bibliothek zu feiern, hatte Psychology Tools kürzlich das Glück, sich mit David zusammenzusetzen. Wir haben einige der interessanten Geschichte hinter der Entwicklung des Unified Protocol sowie die wichtigsten Vorteile für Ärzte und Kunden besprochen.
Was sind die Hauptvorteile des Unified Protocol für Kliniker?
Ich denke, dass jedem Kliniker klar ist, dass Klienten, die mit Angstzuständen, Depressionen oder etwas, was wir allgemein als „emotionale Störungen“ bezeichnen, in ihre Klinik kommen, sehr selten nur eine einzige Störung haben. Es stellt sich immer die Frage, was man als Erstes angehen soll, zum Beispiel, wenn jemand mit ziemlich starken sozialen Ängsten zu uns kommt, außerdem Panikattacken hat und vielleicht ein wenig deprimiert ist.
Viele Kliniken, darunter auch unsere seit vielen Jahren, machen einen gründlichen Blick auf die Liste der Erkrankungen, sprechen dann einfach mit dem Patienten und fragen ihn, was ihn am meisten stört. Der Patient könnte sagen, dass es die soziale Angst sei, also sind wir uns einig, dort anzufangen und diese anzugehen. Dann, am Ende des evidenzbasierten Protokolls für soziale Ängste, muss der Arzt, der den Patienten kontinuierlich untersucht, innehalten und sagen: „Jetzt fangen wir an, uns Ihre Depression anzusehen.“ und „Was ist mit den Panikattacken?“. Sofern keine anderweitige Behebung erfolgt, werden diese Störungen im Laufe der Zeit einzeln und nach einem spezifischen Protokoll untersucht.
Unserer Ansicht nach sind diese Störungen oder Symptome alle ein Ganzes – alle Facetten desselben Grundproblems. Also die Entwicklung der Einheitliches Protokoll zur transdiagnostischen Behandlung emotionaler Störungen besteht darin, all diese Entscheidungspunkte zu übernehmen und sie für den Kliniker im Wesentlichen unnötig zu machen. Stattdessen können Sie einfach sagen: Okay, Sie haben verschiedene Probleme mit Angstzuständen und Depressionen. Mal sehen, ob wir der Sache irgendwie auf den Grund gehen und diese Probleme lösen können. Der eigentliche Vorteil wäre, dass Komorbidität und das gleichzeitige Auftreten von Störungen vom Tisch sind und Sie alle auf einmal angehen.
Darüber hinaus gibt es einige Beweise aus unseren Studien, die wiederholt werden müssen, dass wir durch die Verwendung des einheitlichen Protokolls im Vergleich zur Einzelbehandlung jeder Störung auch die Fluktuation reduzieren. Wir sind uns noch nicht ganz sicher, warum das so ist. Es könnte sein, dass die Patienten mehr ermutigt werden oder dass wir uns ein wenig auf die Motivationssteigerung konzentrieren.
Wie zugänglich ist das Unified Protocol für Praktiker?
Was die Verwendung des Protokolls selbst betrifft, kann jeder, der in CBT geschult ist, problemlos zum transdiagnostischen Ansatz des Unified Protocol (UP) wechseln, da die Hauptkomponenten des UP Standardkomponenten der CBT sind, wie z. B. die Verwendung kognitiver Neubewertung und verschiedene Arten von Expositionsbehandlungen.
Allerdings ist es konzeptionell etwas anders. Nehmen wir die Panikstörung. Konzeptionell besteht die Idee darin, dass wir nicht wirklich speziell die Panikattacken behandeln, da viele Menschen gelegentlich Panikattacken haben, sondern die handlungsunfähige Angst vor weiteren Panikattacken. Das ist es, was die Panikattacken wirklich verschlimmert und zur Panikstörung führt.
Und bei der sozialen Angststörung geht es uns nicht speziell um Ihre Fähigkeit, vor Menschen aufzustehen und zu sagen: „Guten Abend, meine Damen und Herren, ohne in eine Ansammlung von Ängsten zu verfallen“, sondern wir behandeln die tatsächliche Erwartungsangst, die Sie davor haben. Wir behandeln den gemeinsamen zugrunde liegenden Mechanismus, der all diesen Störungen zugrunde liegt, mithilfe von Standard-CBT-Verfahren.
Daher glauben wir, dass jeder gut ausgebildete CBT-Arzt sich dieses Protokoll ansehen und verstehen kann, dass er dieselben Verfahren anwenden kann, aber etwas unterschiedliche Ziele verfolgt.
Wie beginnen Sie am besten mit der Integration des UP in Ihre Praxis?
Ein guter Anfang ist es, sich zunächst das gesamte Protokoll anzusehen und dann von dort aus mit dem Training und den möglichen Aktivitäten fortzufahren. Wenn Sie sich die Website des Unified Protocol Institute (UPI) ansehen, finden Sie eine Reihe virtueller Workshops und Schulungssitzungen, die recht häufig stattfinden. Diese Einführungsworkshops bieten eine gute Gelegenheit, Fragen zu stellen, und können eine gute Möglichkeit sein, eine erste Vertrautheit zu entwickeln.
Ebenso stürzen sich viele Ärzte einfach darauf – und das ist in Ordnung! Sie machen sich mit dem Protokoll vertraut und können mit der Anwendung beginnen. Sie haben vielleicht hier und da ein paar Fragen, aber oft bekommen wir eine Rückmeldung von jemandem, der sagt: „Ich habe meine ersten 30 Patienten behandelt und fand es wirklich nützlich.“ Und übrigens, hier sind die Ergebnisse.
Der Behandlungen, die funktionieren® Die Serie ist in einem manuellen Schritt-für-Schritt-Format geschrieben, damit Ärzte die Behandlungen leicht erlernen und erlernen können. Sie sind leicht zu befolgen und zu verstehen, sodass gut ausgebildete Studenten und Kliniker in Ordnung sein sollten.
Wie stehen Sie derzeit zu Protokollen für einzelne Erkrankungen? Gibt es einen Platz für beide Ansätze und wenn ja, wie entscheiden Sie, welchen Sie verwenden?
Nun, wir haben in unserer Klinik einige dieser einzelnen diagnostischen Störungen entwickelt (z. B. für GAD und Panikstörung), daher habe ich überhaupt nichts dagegen. Wir sind der Meinung: Wenn Sie es gewohnt sind, sagen wir, unser Panikstörungsprotokoll zu verwenden und ein Klient mit einer Panikstörung als Hauptproblem zu uns kommt, dann sollten Sie auf jeden Fall das verwenden, womit Sie sich als Kliniker am wohlsten fühlen. Aber wenn Sie mit dem Unified Protocol ebenso vertraut sind, kommen die Vorteile zum Tragen, die wir zuvor beschrieben haben. Ihr Patient wird mit ziemlicher Sicherheit mehrere Erkrankungen haben und dieser Ansatz würde es Ihnen ermöglichen, alle diese Erkrankungen gleichzeitig zu behandeln. Aber wenn Sie mit dem Panikstörungsprotokoll am besten vertraut sind, würde ich Ihnen raten, damit weiterzumachen.
Den größten Vorteil sehen wir für neue Kliniker oder Kliniker in der Ausbildung. Anstatt 10 verschiedene Protokolle für 10 verschiedene Störungen zu erlernen, könnten Sie für sie vielleicht damit beginnen, nur eines zu lernen. Die ganze Idee besteht darin, dies für Kliniker, die in die Praxis kommen, einfacher und praktikabler zu machen.
Nebenbei bemerkt: Als wir anfingen, Handbücher zu erstellen, haben wir sie für einzelne Diagnosen entworfen. Panikstörung war eines der ersten, das veröffentlicht wurde. Tatsächlich hatten David Clark und ich wahrscheinlich einige der ersten Protokolle für Panikstörungen auf dem Markt, obwohl es einige geringfügige Unterschiede gab: Davids Protokoll hatte einen kognitiven Schwerpunkt, während unseres eher verhaltensorientiert auf Exposition und Reaktionsprävention ausgerichtet war.
Wie sich herausstellte, hatten die Ärzte, die diese Protokolle verfassten, einen Vorteil hinsichtlich der Anerkennung und einiger möglicher Lizenzgebühren usw., und so kam es zu diesem massiven Ansturm von Protokollen für jede Erkrankung. Der arme Arzt, der sie unmöglich alle lesen konnte, musste sich fragen: Nun, welches soll ich wählen? Welches ist das Beste? Welches passt zu meinen Zwecken?
Aber im Allgemeinen hatten diese einzelnen Diagnoseprotokolle (und damit die Handbücher) viele der gleichen Komponenten gemeinsam, auch wenn sie sich auf unterschiedliche Störungen konzentrierten. Das ist also noch einmal ein weiterer Grund, ein einziges transdiagnostisches Protokoll zu entwickeln, das viele Erkrankungen mit einem Ansatz abdecken würde.
Kann das Protokoll sowohl mit Gruppen als auch mit einzelnen Clients verwendet werden?
Nun, das ist eine interessante Geschichte – als wir dieses Protokoll Ende der 90er Jahre erstmals entwickelten, war es für die Anwendung in Gruppen konzipiert, und ich habe alle frühen Gruppensitzungen selbst geleitet. Offensichtlich waren die praktischen Vorteile erheblich. Wenn wir früher versuchten, eine Gruppe für Patienten mit Panikstörungen zu leiten, mussten wir warten, bis sechs oder acht von ihnen kamen, und das hätte Monate dauern können. Aber in einer UP-Gruppe wartet man einfach darauf, dass die nächsten sechs Patienten mit fast jeder Art von emotionaler Störung kommen.
Also haben wir es getestet und den Patienten das Konzept vorgestellt. Wir haben zunächst getestet, ob eine Gruppe von Patienten mit unterschiedlichen emotionalen Störungen – von Depressionen bis hin zu einer bestimmten Phobie – die einheitliche Formulierung, die dem Einheitlichen Protokoll zugrunde liegt, verstehen würde, wenn sie ihr vorgelegt würde. Würden sie es wirklich alle verstehen? Würden sie sich damit identifizieren? Wir fanden heraus, dass dies der Fall war, und wie in jeder guten Gruppentherapie kamen sie einander näher und begannen, sich gegenseitig zu helfen, während wir das Protokoll durchgingen, egal, was ihr ursprüngliches Problem war.
Ganz gleich, ob sie an einer Zwangsstörung mit aufdringlichen Gedanken oder an einer posttraumatischen Belastungsstörung litten, alle Patienten verstanden das allgemeine Konzept, dass sie sehr intensiv oder emotional auf einen bestimmten Auslöser oder Hinweis reagierten. Ob es sich nun um Anzeichen eines vergangenen Traumas, beginnende Anzeichen einer Panikattacke oder eine möglicherweise bevorstehende soziale Situation handelte, sie alle gingen auf die gleiche Weise damit um, indem sie intensive Ängste zum Ausdruck brachten, die sie dann auf jede erdenkliche Weise zu unterdrücken und zu vermeiden versuchten. Sie haben es also geschafft und das war ein toller Anfang.
Allerdings sind wir in den USA und in gewissem Maße auch im Vereinigten Königreich für unsere Forschung weitgehend auf externe Finanzierung angewiesen. In den USA gibt es das National Institute of Mental Health, das viele unserer Programme finanziert, aber als wir unsere ersten Anträge auf Forschungsfinanzierung zur Unterstützung des Protokolls einreichten, gab es viele Missverständnisse über den Ansatz. Die biologischen Psychiater sagten zum Beispiel: Wie kann man überhaupt daran denken, Zwangsstörungen zusammen mit einer Panikstörung zu behandeln? Sie unterscheiden sich biologisch in Bezug auf die aktivierten Nervenbahnen usw. Ähnliche Reaktionen erhielten wir auch von denjenigen, die sich mit psychosozialen Theorien beschäftigen und mit unserem Ansatz, Menschen mit unterschiedlichen Störungen in Gruppen zu behandeln, nicht einverstanden waren – obwohl wir erklärten, dass wir dies erfolgreich getan hatten.
Aus diesem Grund gingen unsere ursprünglichen Zuschüsse und die daraus resultierenden Protokolle dazu über, die Behandlung individuell vorzuschlagen. Dabei ging es in Wirklichkeit darum, dass Kliniken diese Patienten zusammenfassen und als Gruppen behandeln können!
Seitdem haben wir uns erneut mit Gruppen beschäftigt und eine Reihe von Kapiteln veröffentlicht, in denen beschrieben wird, was bei der Anwendung im Gruppenformat zu beachten ist und wie es genauso gut funktionieren kann. Diese Kapitel sind jetzt verfügbar.
Können Sie herausragende Momente nennen, in denen Sie den Nutzen und Wert der Behandlung der Gemeinsamkeiten zwischen Erkrankungen erkannt haben und was dies aus Behandlungsperspektive bedeuten könnte?
Nun, das ist eine interessante Frage. Der Prozess vollzog sich schrittweise und über einen langen Zeitraum hinweg – für das gesamte Feld. In den 80er und 90er Jahren führten David Clarke, Tim Beck, ich und andere unsere klinischen Forschungsstudien zu Angststörungen, Depressionen usw. durch. Wir waren so damit beschäftigt, diese klinischen Studien für die einzelnen DSM- oder ICD-Störungen durchzuführen, dass wir uns im Wesentlichen von der Vorstellung entfernt hatten, dass es bei diesen Störungen etwas Gemeinsames gibt.
Um das Jahr 2000 herum gab es jedoch einen konkreten Auslöser. Ich las einen Zuschussantrag des Wellcome Trust von Chris Fairburn, dem Psychiater, der sich mit Essstörungen befasst – ich habe Chris diese Geschichte mehrmals erzählt. In seinem Antrag erklärte er, dass wir eine transdiagnostische Essstörungsbehandlung brauchten, da 50 % der Menschen mit schweren Essstörungen nicht die Kriterien einer einzelnen Essstörung erfüllen – zum Beispiel Bulimie oder Binge-Eating-Störung, was in der Szene neu war. 50 % dieser Menschen passen in keine dieser Kategorien. Wir brauchten etwas, das den Kern des Problems auf den Punkt bringt – er konnte erkennen, dass es sich um eine Verzerrung des Körperbildes handelte – und pathologische Versuche, das in den Griff zu bekommen. Ich habe das gelesen und gesagt: Ja, er hat völlig recht, und natürlich hat er das Stipendium bekommen. Dies war tatsächlich der Weg, den wir eine Zeit lang entlang gingen, aber nie zu Ende brachten. Also setzten sich meine Kollegen und ich zusammen und schrieben die erste Arbeit, und dann wurde uns klar, dass wir unseren Ansatz konzeptionell erweitern konnten, um alle emotionalen Störungen einzubeziehen.
Was ist mit Blick auf die Zukunft Ihr Ziel für UP für die nächsten 10 Jahre? Wohin gehen Ihrer Meinung nach transdiagnostische Ansätze?
Nun, in mancher Hinsicht ist die Entwicklung dieser Programme, wie ich kürzlich in Oxford sagte, der einfache Teil. Wir können dies im Rahmen unserer klinischen Forschung tun, wo wir unsere Köpfe zusammensetzen und neue Strategien bewerten können. Der schwierige Teil besteht darin, erfolgreich evaluierte Interventionen in die Welt und an die vorderste Front der Pflege zu bringen, wo Menschen sie effektiv nutzen können, denn dafür haben wir sie entwickelt. Mit anderen Worten: Das nächste Ziel ist eine stärkere Verbreitung und Umsetzung dieser Protokolle. Alle arbeiten sehr hart daran! Ich bin überzeugt und optimistisch, was den Fortschritt der Wissenschaft angeht, der manchmal langsam und stockend ist, aber ich denke dennoch, dass wir Fortschritte machen.
Unser Protokoll wurde gerade digitalisiert und wir testen es derzeit in sehr großen verhaltensorientierten Gesundheitsversorgungssystemen im Betatest. Daher ist die Digitalisierung unserer Behandlungen sicherlich Teil des Plans und wird meiner Meinung nach einen Unterschied machen. Ich denke, wir haben sehr deutlich herausgefunden, dass der alte „Pferd und Kutsche“-Ansatz bei unseren Behandlungen, bei dem ein hochqualifizierter Therapeut persönliche Sitzungen mit einem Klienten abhält, niemals den Bedarf decken wird, den wir jetzt haben. Sie können sich auch die Arbeit ansehen, die David Clark und seine Kollegen im Rahmen der Gesprächstherapie-Initiative leisten. Dieses Programm hat im Vereinigten Königreich hinsichtlich der Verbreitung evidenzbasierter psychologischer Behandlungen wirklich Wirkung gezeigt und wird jetzt in Israel, Ontario und anderen Orten auf der ganzen Welt ausprobiert.
We are still trying to decide what the role of the therapist is within digitalized applications. How much of a therapist or a coach do we need along the way? Das alles wird derzeit geklärt, aber ich bin sehr optimistisch, dass wir effizientere und effektivere Wege finden werden, um die vielen Hundert Millionen Menschen zu behandeln, die unsere Hilfe in größerem Umfang benötigen. Das ist die Aufgabe der nächsten 10 Jahre.
Weiterführende Literatur:
Barlow, D. H., Curreri, A. J., (5),410-417. doi: 10.1177/09637214211030253.
Castro-Camacho, L., Barlow, D.H., Garcia, N., Farchione, T., Idrobo, F., Rattner, M., Quant, D., Gonzalez, L. JAMA Psychiatrie .
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Latin, H., Sauer-Zavala, S.,…. Cassiello-Robbins, C. (2017). Äquivalenzbewertung des einheitlichen Protokolls zur transdiagnostischen Behandlung emotionaler Störungen im Vergleich zur diagnosespezifischen CBT bei Angststörungen. JAMA Psychiatrie, 74(9), 875-884. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2164Barlow, D.H., Farchione, T.J., Sauer-Zavala, S., Latin, H., Ellard, K.K., Bullis, J.R., ….Cassiello-Robbins, C. (2018). Einheitliches Protokoll zur transdiagnostischen Behandlung emotionaler Störungen: Leitfaden für Therapeuten. (2nd Hrsg.) New York: Oxford University Press.
Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S., Farchione, T. J., Latin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. R., … Cassiello-Robbins, C. (2018). Einheitliches Protokoll zur transdiagnostischen Behandlung emotionaler Störungen: Arbeitsbuch für Patienten. (2nd Hrsg.) New York: Oxford University Press.