Profil: Professorin Christine Purdon spricht über Zwänge und Zwangsstörungen

Professorin Christine Purdon ist eine klinische Psychologin, Forscherin und Autorin mit Fachkenntnissen in Zwangsstörungen, Angstzuständen und kognitiver Verhaltenstherapie. Sie ist Leiterin der klinischen Ausbildung für das PhD-Programm der University of Waterloo in klinischer Psychologie in Kanada. Wir haben uns mit Christine zusammengesetzt, um über den sich selbst fortsetzenden Kreislauf der Zwänge zu sprechen. Wir diskutierten darüber, wie wichtig es ist, Zwangsziele und Behandlungsimplikationen zu verstehen und Zwangsstörungen im Wartezimmer zu belassen.

Momente in der Zeit

Können Sie einige der Schlüsselmomente nennen, die Sie dazu bringen, Zwänge zu studieren?

Als ich 1990 mein Graduiertenstudium begann, trat ich dem Labor von David A. Clark bei. Dr. Clark arbeitete direkt mit dem Psychiater Aaron T. Beck zusammen, der allgemein als Begründer der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) gilt. Der CBT-Ansatz zum Verständnis und zur Behandlung von psychischen Problemen war 1990 noch nicht weit verbreitet, und als ich mich für die Graduiertenschule bewarb, gab es nur eine Handvoll CBT-Therapeuten/Forscher. Ich arbeitete mit David an der Universität von New Brunswick und dachte, ich würde mich mit Depressionen befassen, aber eines Tages sagte er: „Es gibt einen wirklich interessanten Bereich, über den ich meine Abschlussarbeit geschrieben habe, nämlich die Erforschung „aufdringlicher Gedanken“, d. h. Gedanken, die den Obsessionen von Menschen mit Zwangsstörungen ähneln. There are only about 10 articles on intrusive thoughts , and I think it’s a really important area. Ich begann sofort, in diesem Bereich zu lesen und erkannte, wie faszinierend es war, und doch gab es so wenige Studien. Ich erfuhr, dass die meisten Menschen Zwangsgedanken haben, aber nur 1 bis 2,5 % der Bevölkerung an Zwangsstörungen leiden, und ich begann mich zu fragen, warum aufdringliche Gedanken Menschen, die anfällig für Zwangsstörungen sind, anders beeinflussen. Das veranlasste mich, von der Untersuchung von Depressionen zur Untersuchung aufdringlicher Gedanken überzugehen.

Zuerst konzentrierte ich mich auf die Beurteilung der Obsession, weil ich dachte, wenn man die Obsession entgiften könnte, würde der Zwang obsolet werden. Obwohl es wichtig ist, die Einschätzung der Obsession zu verstehen, wenn man der Person helfen will, wurde mir schnell klar, dass wir Zwängen fast keine Beachtung schenken.

In den frühen 90er Jahren hatte das von Paul Salkovskis 1985 vorgestellte kognitive Modell begonnen, den ihm gebührenden Schwung zu gewinnen. Sein Modell half uns zu erkennen, dass es nicht der Inhalt des Gedankens ist, der eine Zwangsstörung verursacht, sondern die Art und Weise, wie Menschen ihre Obsessionen einschätzen. Eine Zwangsstörung entsteht nicht dadurch, dass jemand fälschlicherweise denkt, er würde jemanden verletzen. Es ist ihre Einschätzung der Bedeutung und Wichtigkeit des Gedankens, dass sie jemanden verletzen könnten, der einen Unterschied macht. Zu dieser Zeit schrieben Paul Salkovskis und Jack Rachman einige elegante und wundervolle Aufsätze. Tatsächlich würde ich sagen, dass die Arbeiten von Salkovskis aus den Jahren 1985 und 1989 über die Theorie der Zwangsstörung immer noch die besten verfügbaren Arbeiten sind, wenn es um die Erklärung der inneren Logik der Zwangsstörung geht. Als das kognitive Modell an Bedeutung gewann, begannen die Menschen, die Beurteilung von Obsessionen zu erforschen. Da dieses kognitive Modell der Zwangsstörung jedoch relativ neu war, verfügten wir über kein Standardverfahren zur Beurteilung der Beurteilung. Wir haben alle versucht, unsere eigenen unterschiedlichen Maßnahmen zu entwickeln, um die Beurteilungen zu identifizieren und zu bewerten, die die Zwangsstörung wirklich vorantreiben. Während des Weltkongresses für Verhaltens- und kognitive Therapien/WCBCT-Konferenz in Kopenhagen im Jahr 1995 schlugen Dave Clark und Mark Freeston vor, eine Arbeitsgruppe zu gründen, um unsere Bemühungen zu bündeln und ein gemeinsames Bewertungsmaß zu entwickeln, und so wurde die Arbeitsgruppe „Obsessive Compulsive Cognitions Working Group“ gegründet. Beim ersten Treffen, das Randy Frost und Gail Steketee am Smith College veranstalteten, identifizierten wir die verschiedenen Beurteilungsbereiche, die wir gemeinsam für die wichtigsten hielten. Anschließend teilten wir uns in Arbeitsgruppen auf, um die Konstrukte in den einzelnen Bewertungsbereichen zu identifizieren, und erstellten schließlich das Interpretation of Intrusions Inventory und den Obsessive Beliefs Questionnaire, die auch heute noch verwendet werden.

Zuerst konzentrierte ich mich auf die Beurteilung der Obsession, weil ich dachte, wenn man die Obsession entgiften könnte, würde der Zwang obsolet werden. Obwohl es wichtig ist, die Einschätzung der Zwangsvorstellung zu verstehen, wenn man einer Person mit Zwangsstörung helfen will, wurde mir schnell klar, dass wir Zwängen fast keine Beachtung schenken. Abgesehen von einem hervorragenden Buch über die Anatomie von Obsessionen und Zwängen, das von Jack Rachman mitgeschrieben wurde, konnte ich nicht einmal Forschungsergebnisse zur grundlegenden Phänomenologie von Zwängen finden. So hatte ich erneut die Gelegenheit, mich mit einem Bereich zu befassen, in dem es kaum Forschung gab. Die wirksamste Behandlung für Zwangsstörungen ist die Expositions- und Reaktionsprävention, aber sie ist nur etwa 50 % wirksam, wenn man Behandlungsverweigerung und -abbruch berücksichtigt. Wir gingen davon aus, dass eine Person, die an Ihre Tür kommt, bereit ist, sich zu ändern und ihre Zwangsstörung in Angriff zu nehmen, und das erste, was wir ihnen gesagt haben, ist, dass sie ihren Zwängen nicht mehr nachgehen kann, also fühlte es sich nicht so an, als würden wir den Menschen gut dienen. Obwohl sich unsere Forschung zur Beurteilung von Obsessionen nicht verbessert hat, hat sich unsere Fähigkeit, Zwangsstörungen zu behandeln, nicht verändert! Die Arbeit war nicht verschwendet, sie hat uns geholfen zu verstehen, zu konzipieren und zu formulieren, aber ich hatte das Gefühl, dass etwas fehlte. Wir hatten nicht berücksichtigt, wie schwer es für Menschen ist, ihren Zwängen nicht nachzukommen, und es wurde klar, dass mit Zwängen noch viel mehr dahintersteckt.

Das Modell des Zwangszyklus

Was sind die Hauptelemente in Ihrem Zwangszyklus?

Das erste Element im Zyklus betrifft das Gedächtnis. Menschen mit Zwangsstörungen haben kein schlechteres Gedächtnis, aber sie haben ein geringeres Vertrauen in die Erinnerung daran, dass sie ihre Zwänge ausgeführt haben. Aus der Arbeit von Adam Radomsky und Marcel van den Hout wissen wir, dass die Wiederholung von Kontrollverhalten mit einem Rückgang des Gedächtnisses und des Selbstvertrauens verbunden ist. Dies führt zu mehr Wiederholungen, aber die Wiederholung einer Aktion untergräbt das Vertrauen, dass sie ausgeführt wurde, was wiederum zu mehr Wiederholungen führen kann. Eine stärkere Wiederholung führt zu einer Vertrautheit, die die Verarbeitung genau der Details behindert, die zum Aufbau von Vertrauen in die Erinnerung dienen. Dies ist ein grundlegender kognitiver Prozess: Wenn wir etwas wiederholt tun, beginnen wir, es auf einer konzeptionellen Ebene und nicht auf der Wahrnehmungsebene zu verarbeiten, und aus Gedächtnis- und anderen kognitiven Untersuchungen wissen wir, dass die konzeptionelle Verarbeitung mit der Zeit die Wahrnehmungsverarbeitung unterdrückt.

Das zweite Schlüsselelement dreht sich um das Ziel des Zwanges. Menschen mit Zwangsstörungen streben nach der vollkommenen oder nahezu vollkommenen Gewissheit, dass eine Aufgabe ordnungsgemäß erledigt wurde. Wenn sie die Aufgabe erledigen, konzentrieren sie sich auf das, was möglicherweise nicht richtig war, und sie haben auch sehr hohe Ansprüche daran, die Aufgabe richtig zu machen, sodass sie oft das Bedürfnis verspüren, sie zu wiederholen. Es wurde auch vorgeschlagen, dass Menschen umso mehr Beweise benötigen, um die Entscheidung zu treffen, mit dem Rauchen aufzuhören, je mehr sie sich für das Erreichen vollkommener Gewissheit einsetzen (auch als erhöhte Beweisanforderungen bekannt). Letztendlich belasten sie ihr Arbeitsgedächtnis.

Sie können sehen, wie diese Schlüsselkomponenten zusammen einen sich selbst fortsetzenden Verhaltenszyklus erzeugen können. Wenn jemand durch die Ausübung seines Zwanges nicht das richtige Gefühl von Selbstvertrauen entwickeln kann, wiederholt er ihn häufiger. Sie verlieren dann die Orientierung und sind verwirrt darüber, ob sie sich daran erinnern, etwas beim letzten Mal oder bei einem anderen Mal getan zu haben, und weil sie die gleiche Handlung immer wieder wiederholen, beginnen sie, sie eher konzeptionell als wahrnehmungsmäßig zu verarbeiten, und verlieren die Details, die sie von sich selbst verlangen. Um dieses Gefühl des Selbstvertrauens zu erreichen, beginnen sie, das Verhalten in sehr kleine Handlungen zu zerlegen. Für die meisten von uns ist das Händewaschen eine Aktion (oder, wie ich vor CoVID mit meinen Kindern immer scherzte, keine Aktion!), aber für jemanden, der sich zwanghaft die Hände wäscht, könnte das Händewaschen tatsächlich aus 14 separaten Aktionen bestehen, die jeweils genau ausgeführt und im Gedächtnis behalten werden müssen. Das ist eine enorme Belastung für das Arbeitsgedächtnis, sodass die Leute den Überblick darüber verlieren, ob sie alles getan haben, und das Verhalten immer wieder wiederholen müssen. Diese Wiederholung kann zu einem Verlust des Selbstvertrauens führen, und weil ihr Gedächtnis nicht das produzieren kann, was sie von ihm verlangen, beginnen sie zu glauben, dass sie ihrem Gedächtnis nicht vertrauen können.

Menschen mit einer Zwangsstörung versuchen oft, Schaden in der Zukunft zu verhindern, können aber nicht nachweisen, dass sie diesen Schaden verhindert haben, sodass es kein natürliches Ende für das Verhalten gibt. Stattdessen verlassen sie sich auf ein „gefühltes Gefühl“ der Gewissheit.

Stanley J. Rachman wies in seinem Aufsatz aus dem Jahr 2002 darauf hin, dass Menschen mit Zwangsstörungen oft versuchen, Schaden in der Zukunft zu verhindern, es ihnen aber unmöglich ist, nachzuweisen, dass sie diesen Schaden verhindert haben, sodass es für das Verhalten kein natürliches Ende gibt. Stattdessen verlassen sie sich auf ein „gefühltes Gefühl“ der Gewissheit. Beispiele für die häufigsten Abbruchkriterien, die wir hören, sind „Ich wasche, bis es sich richtig anfühlt / Ich wasche, bis ich mich zufrieden fühle / Ich wasche, bis ich mir sicher bin“, aber das sind schwer fassbare Gefühle, die nicht absichtlich heraufbeschworen werden können, also wiederholen sie das Verhalten, bis sie das richtige Gefühl bekommen. Je öfter Sie eine Aktion zur Lösung eines Problems wiederholen, desto mehr beginnen Sie, Verantwortung zu übernehmen und das Gefühl zu haben, dass es Ihr Problem ist, das gelöst werden muss. Wenn Sie eine Handlung wiederholen, die darauf abzielt, Schaden zu verhindern, fühlen Sie sich dafür verantwortlich, diesen Schaden zu verhindern. Jetzt müssen Sie sicherstellen, dass niemand an Krebs usw. erkrankt. Die Besessenheit kann dann aufgrund ihrer Verbindung mit dem Zwang jederzeit wieder aufgefrischt werden. Das ist ein sehr kurzer Abriss des Modells für den Zyklus der sich selbst erhaltenden Mechanismen bei Zwangsstörungen.

Welche Auswirkungen hatte dieser Teufelskreis der Zwänge auf Sie?

Es hat mich zum Nachdenken gebracht! Mir wurde klar, dass wir uns auf die Beurteilung von Obsessionen konzentrierten, was bedeutete, dass wir uns nicht auf die Beurteilung dessen konzentrierten, was es bedeutet, den Zwang nicht auszuführen oder damit aufzuhören, bevor man das große Gefühl von Selbstvertrauen entwickelt. Die ausschließliche Arbeit an Zwangsbewertungen funktionierte für meine Kunden nicht. Sie machten den einfachen Teil der Exposition und machten bis zu einem gewissen Grad Fortschritte, konnten aber einen bestimmten Punkt nicht überschreiten, was bedeutete, dass ihr Zwangsstörungssystem noch intakt war. Ich fing auch an, mehr über die Zwangsziele der Menschen nachzudenken und ob irgendjemand Menschen mit Zwangsstörungen gefragt hat, was sie erreichen wollen, wenn sie ihren Zwang ausüben? Wollten sie einen gewünschten Zustand erreichen (z. B. saubere Hände) oder versuchten sie, einen unerwünschten Zustand zu vermeiden? Wollten sie Gewissheit erlangen oder die Unsicherheit beseitigen? Ich denke, Semantik und Linguistik sind hier wirklich wichtig, um zu verstehen, wie Menschen ihr Ziel formulieren und was sie erreichen wollen.

Wir führten eine Laborstudie mit Menschen durch, die große Angst vor Kontamination hatten, wobei wir einen brandneuen feuchten Schwamm hatten, der in einem kleinen Tupperware-Behälter lag. Wir erklärten, dass der Schwamm möglicherweise mit Keimen oder Bakterien in Kontakt gekommen sei, und baten die Gruppe, sich vor dem Händewaschen die Hände mit dem Schwamm abzuwischen. Sie waren bereits damit beauftragt, anschließend entweder Papier zu zerkleinern oder kleine Leckerlibeutel für die Vorschulkinder in unserem Gebäude vorzubereiten, wurden aber gebeten, sich zuerst die Hände zu waschen. Wir haben das Waschverhalten untersucht und beim Händewaschen jede Person nach ihrem Ziel gefragt. Es gab einige wirklich interessante Erkenntnisse. Fast niemand sagte, dass sie versuchten, Stress zu lindern oder Schaden zu verhindern, was im DSM als Grund für die Ausübung einer Zwangsmaßnahme angegeben wird. Ihre Ziele waren sehr naheliegend: „ihre Hände sauber zu bekommen“ oder „Schmutz und Keime loszuwerden“. Für Menschen, die die Leckerlibeutel anschließend vorbereiten mussten, war das Ziel eher so formuliert, dass es unmöglich oder nicht überprüfbar war, es zu erreichen, und sagten, ihr Ziel sei es, „sicherzustellen, dass ich alle Keime los werde“ oder „sicherzustellen, dass meine Hände rein sind“, während Menschen, die nur Papier schreddern wollten, das gleiche Ziel hatten wie alle anderen, ohne Zwangsstörung. Das war wirklich interessant, denn wir wissen, dass Menschen mit Zwangsstörungen außerhalb ihres Zwangszyklus normal funktionieren können und dies auch tun.

In einer zweiten Studie haben wir die Menschen gebeten, zu messen, wie lange es dauerte, ihren Zwang auszuführen, und dann eine Reihe von Fragen zu beantworten. Wir fanden heraus, dass die Verzweiflung über die Zwangsvorstellung keinen Zusammenhang mit der Zeit, die sie mit der Ausübung des Zwanges verbrachten, oder der Anzahl der Wiederholungen hatte. Dies zeigte, dass die Beurteilung unmittelbaren Stress auslöst, der den Zwang auslöst, aber sobald der Zwang einsetzt, scheint der anfängliche Stress keine Rolle mehr zu spielen, da etwas anderes ins Spiel kommt. Wir haben die Menschen auch nach ihren tieferen Zielen gefragt – wie wichtig war es, dass sie Schaden vermeiden oder Schuldgefühle vermeiden? Wie wichtig war es ihnen, nicht von anderen zur Verantwortung gezogen zu werden? Wir haben herausgefunden, dass das unmittelbare Ziel sehr naheliegend ist: „meine Hände sauber zu bekommen, sicherzustellen, dass das Licht aus ist, sicherzustellen, dass ich den Herd ausgeschaltet habe, sicherzustellen, dass der Wasserhahn geschlossen ist usw.“, aber das Ziel, nicht von anderen zur Verantwortung gezogen zu werden, war das wichtigste Ziel (weit mehr als die Vermeidung von Schaden) und korrelierte mit dem Ziel, den Zwang richtig auszuführen. Das nächste Ziel muss noch erreicht werden, um das größere Ziel der Stress- und Schadensminderung zu erreichen, aber das zeigte uns, dass es bei dem Zwang nicht nur darum geht, die Hände sauber zu bekommen. Es ist ein tieferes Gefühl – es geht darum, Bestrafung und Ablehnung durch Menschen zu vermeiden.

Zur gleichen Zeit führte einer meiner Studenten eine Interviewstudie mit Menschen über zwanghafte Zweifel durch und fragte: „Was würde es für Sie als Person bedeuten, wenn Ihr Zweifel wahr wäre?“ Die Antworten waren sehr große, allgemeine, negative Grundüberzeugungen: „Es würde bedeuten, dass ich eine schreckliche Person bin, es würde bedeuten, dass ich eine gefährliche Person bin, es würde bedeuten, dass ich eine nicht vertrauenswürdige Person bin, es würde bedeuten, dass Sie sich nicht auf mich verlassen können.“ Dies zeigt, dass Zwang eine Art ist, dies zu versuchen Stellen Sie daher fest, dass Sie ein würdiger Mensch sind die Investition in den richtigen Zwang. Das anfängliche kognitive Bewertungsmodell hilft uns zu verstehen, warum jemand beginnt, den Zwang auszuüben, aber diese Forschung hilft uns zu verstehen, warum Menschen mit Zwangsstörungen den Zwang wiederholen, warum sie so getrieben und angespannt sind. Das liegt daran, dass sie Angst davor haben, ein schrecklicher Mensch zu sein, und das ist eine Möglichkeit, sie zu kontrollieren und zu sagen: „Ich habe das perfekt gemacht, also bin ich heute ein guter Mensch.“

Was ist am Zwangszyklus und Ihrer Arbeit an Zielen klinisch am nützlichsten?

Erstens hilft der Wiederholungseffekt den Menschen, ihre eigenen Symptome zu verstehen. Zweitens kann es den Menschen helfen zu verstehen, warum sie nicht erreicht werden können, indem man ihnen zeigt, warum ihre Ziele nicht überprüfbar oder unmöglich sind, und wie dies dazu führt, dass sie sich auf ein inneres Gefühl verlassen, das sehr schwer zu fassen ist. Das alles ist äußerst nützlich, um ihnen zu helfen, das Fortbestehen des Zwanges zu verstehen.

Wir sollten mehr Zeit damit verbringen, die Menschen zu fragen, was es bedeuten würde, wenn sie den Zwang nicht ausüben würden oder wenn sie den Zwang stoppen würden, bevor sie das richtige Gefühl bekommen hätten.

Im Hinblick auf die Behandlung empfiehlt es sich, mehr Zeit damit zu verbringen, die Menschen zu fragen, was es bedeuten würde, wenn sie den Zwang nicht ausüben würden oder wenn sie den Zwang stoppen würden, bevor sie das richtige Gefühl bekommen hätten. Expositionsbasierte Behandlungsmodelle basieren beispielsweise auf dem Versuch, den Kummer über die Obsession auszulöschen – Ihr Ziel ist es, die Person der Obsession auszusetzen, ohne den Zwang auszuüben. Lässt die Belastung mit der Zeit nach, ist der Zwang obsolet. Dieses Modell legt nahe, dass wir unseren Fokus verlagern sollten, indem wir uns der Person aussetzen, ihren Zwang einmal auf normale Weise auszuüben, und aufhören, bevor sie das gewünschte innere Gefühl erreicht.

Aus klinischer Sicht würde ich auch vorschlagen, sich viel stärker darauf zu konzentrieren, Klienten dabei zu helfen, zu erkennen, dass ihr Zwang ego-syntonisch ist. Meist kommen Menschen zur Therapie, weil ihr Zwang wichtige Ziele in ihrem Leben behindert, oft aber auch andere Ziele fördert. Der Zwang könnte zum Beispiel ein Ausdruck dafür sein, dass man ein fürsorglicher, liebevoller Mensch ist, aber weil die Zwänge, die er im Dienst der Liebe und Fürsorge ausübt, ihn daran hindern, das Haus rechtzeitig zu verlassen, kommen er vielleicht zu spät zur Arbeit und wirken am Ende unaufmerksam. Im Wesentlichen ist es die Art und Weise, wie der Zwang wichtige Ziele untergräbt, die sie zur Behandlung bringt. Für uns ist es wichtig anzuerkennen, dass der Zwang auch darin besteht, Ziele voranzutreiben, die widerspiegeln, wer die Klienten als Menschen sind und was ihnen wichtig ist. Nur zu sagen, dass man das nicht mehr tun kann, kann für die Leute wirklich schwer zu verkaufen sein. Unser klinisches Ziel ist es, Menschen dabei zu helfen, ihr Leben im Einklang mit ihren Zielen zu leben, ohne absolute Gewissheit zu erfordern. Deshalb sage ich den Klienten: „Lasst uns nicht den Märtyrertod hinnehmen, um diese vollkommene Gewissheit zu erlangen.“

Im Gespräch mit der kriegerischen Zwangsstörung und anderen gemeinsamen Herausforderungen

Welche Annahmen oder Missverständnisse tauchen bei der Arbeit mit Studierenden auf und wie gehen Sie damit um?

Mir fällt immer wieder auf, dass Menschen beim Inhalt der Obsession hängen bleiben. Ich begann einmal mit einer Ärztin zusammenzuarbeiten, die eine schwere, zwanghafte Ansteckungsangst entwickelt hatte, dass sie eine bestimmte Krankheit auf ihre Familie übertragen könnte. In den meisten ihrer vorherigen Behandlungen hatte sie über die Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsübertragung gesprochen und darüber, wie irrational dies sei. Das ist nicht das Problem. Das Problem bei Zwangsstörungen besteht darin, dass jemand fälschlicherweise denkt, dass er Schaden anrichten wird, und dass er vollkommene Gewissheit braucht, dass er keinen Schaden anrichten wird, um sich moralisch in der Lage zu fühlen, mit seinem Leben weiterzumachen. Infolgedessen beginnen sie, zwanghafte Rituale zu entwickeln, die sie perfekt ausführen müssen, um das Gefühl zu haben, alles getan zu haben, was sie können. Sobald sie mit der Durchführung dieser Rituale beginnen, treten selbsterhaltende Mechanismen in Kraft, die das Ritual verlängern und dazu führen, dass es sich wiederholt. Wir sollten uns nicht mit dem Inhalt der OCD befassen, sondern vielmehr mit dem Gerüst, das das OCD-System unterstützt. Wir arbeiteten an ihren Vorstellungen über die Notwendigkeit und Wichtigkeit, sich sicher zu fühlen, und was es für sie als Person bedeutete, wenn sie diese Gewissheit nicht hatte. Wir ermutigten sie, ihrem Zwang einmal nachzukommen, dann aber mit der Ungewissheit herumzusitzen und ihren Tag weiterzumachen, ohne sicher zu wissen, ob ihr Sicherheitsverhalten, sich die Hände zu waschen, bevor sie ihre Kinder berührt oder umarmt, ausreichte oder nicht, und es ging ihr viel besser.

Wenn ich mit jemandem zusammenarbeite, der an einer Zwangsstörung leidet, und ich das Gefühl habe, dass wir uns streiten, liegt das normalerweise daran, dass ich mit der Zwangsstörung spreche und nicht mit der Person … Sie können an der Veränderung in seinem Gesicht erkennen, ob die Zwangsstörung den Klienten beherrscht: an seiner Intensität, Kampfbereitschaft und Oppositionsnatur. Wenn Sie sich weiterhin mit der Zwangsstörung beschäftigen und ihr Sendezeit geben, übernimmt sie die gesamte Sitzung. Wenn Sie sie daran erinnern, dass Sie nicht mit ihrer Zwangsstörung sprechen möchten, können Sie ihre Augen fast klar sehen.

Wenn ich mit jemandem zusammenarbeite, der an einer Zwangsstörung leidet, und ich das Gefühl habe, dass wir uns streiten, liegt das meist daran, dass ich mit der Zwangsstörung spreche und nicht mit der Person. Ich treffe von Anfang an diesen Unterschied: „Ich möchte mit mir reden.“ Du . Damit ist die Person gemeint, die erkennt, dass sie ein Problem hat und ihr Leben nicht mehr im Gefängnis verbringen möchte.“ Sobald Sie die Zwangsstörung beurteilt haben, können Sie hören, was sie zu sagen hat, aber die Zwangsstörung möchte sich mit dem Klienten gegen Sie verbünden, während Sie möchten, dass sich der Klient mit Ihnen gegen die Zwangsstörung verbündet. Sie können an der Veränderung seines Gesichtsausdrucks erkennen, wann eine Zwangsstörung den Klienten erfasst: an seiner Intensität, Kampfbereitschaft und Oppositionsnatur. Wenn Sie sich weiterhin mit der Zwangsstörung beschäftigen und ihr Sendezeit geben, übernimmt sie die gesamte Sitzung. Wenn Sie sie daran erinnern, dass Sie nicht mit ihrer Zwangsstörung sprechen möchten, können Sie ihre Augen fast klar sehen. Man geht davon aus, dass es der Klient ist, der den Raum betritt, und die Zwangsstörung einfach im Wartezimmer sitzt und höflich eine Zeitschrift liest, bis der Klient wieder herauskommt. Man vergisst leicht, dass sich die Zwangsstörung im Raum befindet, und wenn sie aktiv ist, versucht sie, den Klienten zu leiten. Zwangsstörungen haben Angst vor Enthüllungen und Veränderungen.

Es ist wichtig, dass die Exposition durch die Fallformulierung informiert wird. Studierende können davon ausgehen, dass ein Klient, nur weil er vor etwas Angst hat, diesem ausgesetzt werden sollte. Wenn Sie zum Beispiel jemanden haben, der befürchtet, schwul zu sein, möchte er sich Schwulenpornografie nicht ansehen, weil er Angst davor hat, und so wird dies auf die Liste der Enthüllungen gesetzt. Tatsächlich müssen sie sich nicht mit Schwulenpornos auskennen, um ihre Zwangsstörung zu überwinden. Stattdessen müssen sie sich der Ungewissheit darüber aussetzen, ob sie schwul sind oder nicht, ohne etwas zu unternehmen, um zu versuchen, diese Ungewissheit zu beseitigen. Sie könnten eine Zeitschrift oder etwas Ähnliches verwenden, wenn Sie die zwanghafte Besorgnis hervorrufen möchten, aber Ihr Ziel besteht nicht darin, sie dazu zu bringen, ihre Angst vor der Zeitschrift auszudrücken. Nur weil sie Angst davor haben, heißt das nicht, dass es in die Hierarchie gehört.

Bei der Erstellung von Kontaminationshierarchien setzen die Leute oft Dinge wie das Essen eines Sandwichs von einem Toilettensitz auf die Liste. Ich habe dazu mehrere Ansichten. Andere mögen anderer Meinung sein, aber ich glaube nicht, dass Menschen Dinge tun müssen, die außerhalb der Norm liegen, um besser zu werden. Stellen Sie sich das an der Spitze einer Hierarchie vor: In der fünften Sitzung weiß der Klient, dass er in zwei Sitzungen ein Sandwich vom Toilettensitz essen muss, und er überlegt bereits, wie er gehen und nie wieder zurückkommen kann. Konzentrieren Sie sich stattdessen auf die Faktoren, die die Intensität der Notwendigkeit, die Komponente auszuführen, verändern können. Wenn wir sie bitten, in ihrem Arbeitszimmer Papier zu zerreißen, machen sie sich überhaupt keine Sorgen um die Sauberkeit ihrer Hände, aber wenn sie Essen zubereiten oder ihre Kinder umarmen, schon. Ich ziehe es vor, eine Hierarchie aufzubauen, in der es darum geht, vor bestimmten Handlungen keinen Zwang auszuüben. Sie können zum Beispiel damit beginnen, ihrem Zwang nicht nachzukommen, indem sie ihre Kinder kurz umarmen, es dann nicht tun, bevor sie es länger umarmen, oder es nicht tun, bevor sie Essen zubereiten, und so weiter.

Es ist wirklich wichtig, den Schülern beizubringen, an der Fallformulierung zu arbeiten, da dies dem Klienten hilft, seine eigene Formulierung zu entwickeln, sodass er seine eigenen Entscheidungen treffen kann. Eine meiner Betreuerinnen hatte eine Klientin, die sich große Sorgen machte, dass ihr unter der Dusche etwas passieren könnte, und deshalb den Duschvorhang weit offen ließ. Das war eine gewaltige Herausforderung für sie. Es gab Diskussionen über eine Hierarchie des Duschens, bei der der Vorhang schließlich von offen nach geschlossen wechselte, aber weil sie das Modell verstand, verstand sie, dass die Idee darin bestand, das, was die Zwangsstörung ihr über die Bedeutung und Wichtigkeit des Duschvorhangs sagte, in Frage zu stellen. Innerhalb einer Woche war sie in der Lage, dreimal bei vollständig geschlossenem Vorhang zu duschen, obwohl sie davon ausgegangen war, dass es Wochen dauern würde, bis dieser Punkt erreicht war. Solange Sie und der Klient die Ursachen und Aufrechterhaltungsfaktoren von Zwangsstörungen verstehen, ist es wirklich wirkungsvoll, den Klienten in die Lage zu versetzen, seine eigenen Entscheidungen zu treffen.

Die Brillanz von CBT liegt in einer hervorragenden Formulierung, die erklärend ist, ohne zu vereinfachen. Es hilft der Person zu verstehen, warum ihr Zwang so stark am Herzen liegt. Das liegt daran, dass sie versuchen, kein schlechtes Gewissen zu haben, es geht nicht nur darum, ihre Hände sauber zu bekommen, oder weil sie verrückt sind. Sobald Sie verstanden haben, was die Zwangsstörung am Laufen hält, wird die Behandlung selbst einfacher. Eine Art und Weise, wie ich dies meinen Klienten darlege, besteht darin, zu sagen: „Ihre Zwangsstörung verhält sich, als ob sie ein Freund wäre, der Sie beschützt, aber lassen Sie uns über all die Lügen sprechen, die sie Ihnen erzählt.“ Sie geben der Zwangsstörung mehr Autorität als sich selbst. Lassen Sie uns also herausfinden, warum Ihre Zwangsstörung für Sie so viel Gewicht hat. Wenn wir das herausfinden können, können wir stattdessen beginnen, Sie auf den Fahrersitz zu setzen.“ Ich denke, das ist eine gute Möglichkeit, die Formulierung und den darin enthaltenen kognitiven Aspekt von Zwangsstörungen vorzustellen.

Auf den Schultern von Riesen stehen

Fühlen Sie sich eher zur Forschung oder zur klinischen Praxis hingezogen?

Als ich anfing, ging ich davon aus, dass ich in eine Privatpraxis gehen würde, aber ich fand die Forschung wirklich lohnend. Jetzt bin ich ein sehr engagierter Wissenschaftler und Praktiker. Ich habe das Gefühl, auf den Schultern von Giganten zu stehen, wenn man sich Aaron Beck, Paul Salkovskis, Jack Rachman und Mark Freeston ansieht. Es ist faszinierend, von ihren grundlegenden Kernideen auszugehen und sie weiterzuentwickeln, aber man muss sich auch über die klinische Praxis informieren. Allen, die ich erwähnt habe, liegt das Kundenerlebnis sehr am Herzen (oder liegt ihnen am Herzen) und sie gehen die Aufgabe mit Bescheidenheit an. Die besten Leute auf diesem Gebiet achten äußerst aufmerksam darauf, was Menschen mit Zwangsstörungen sagen, und stellen Forschungsfragen auf der Grundlage dessen, was uns Menschen über ihre eigenen Erfahrungen erzählen. Wir können nicht davon ausgehen, dass wir wissen, was ihnen wichtig ist oder was wir erforschen sollten, um ihr Leiden zu lindern, ohne die Kunden direkt zu fragen. Ich glaube nicht, dass ich forschen möchte, wenn ich nicht klinisch arbeiten würde, weil ich dann nicht die richtigen Fragen stellen würde. Es gibt Zeiten, in denen es überwältigend ist, einen akademischen Job und eine Privatpraxis zu haben, aber dann erinnere ich mich, wo ich nachgedacht habe, als ich versucht war, meine Praxis möglicherweise zu schließen, was ich aber nie getan habe. Mein Denken hätte aufgehört, es würde stagnieren. Die Arbeit mit Schülern ist so bereichernd – von der Teilhabe an ihrer leidenschaftlichen Begeisterung bis hin zu ihrem Wachstum und der Erfahrung der Freude am Entdecken oder sogar der Entwicklung von Meisterschaft.

Was interessiert Sie im Moment?

Eines der größeren Probleme bei Zwangsstörungen besteht darin, dass Menschen ihrem eigenen Urteil nicht vertrauen. Dies hängt mit etwas zusammen, worüber wir allmählich mehr verstehen, nämlich dass es offenbar Zusammenhänge zwischen Bindungsproblemen und Zwangsstörungen gibt. Es gibt einige wirklich gute Forschungsergebnisse von Guy Doron, Mike Kyrios und anderen, die sich mit Bindung befassen und herausgefunden haben, dass Menschen mit Zwangsstörungen in besonderem Maße und mehr als Menschen mit anderen Angststörungen unter ängstlicher Bindung leiden. Sie geben auch häufiger an, kritische Eltern gehabt zu haben. Sie können sehen, wo die Keime einer Zwangsstörung entstehen können, wenn Sie ein Kind haben, das seinen Eltern eine Zeichnung zeigt, auf die es wirklich stolz ist, und die Eltern es kritisieren. Mit der Zeit lernen sie (A), dass sie nicht sagen können, was eine gute Zeichnung ist, oder dass sie ihrem eigenen Urteil nicht vertrauen können, weil Mamas Urteil das beste ist, und (B), dass sie kritisiert oder bestraft werden, wenn sie dieses Urteil nicht richtig treffen. Sie lernen, dass sie die äußeren Regeln kennen müssen, um sich vorhersehbar in ihrer Umgebung zurechtzufinden und Bestrafung oder ein schlechtes Gewissen zu vermeiden. Sie lernen, externe Regeln zu finden, um ihre eigenen internen Zustände zu verwalten.

Was wünschst du dir, als du trainiert hast, was du jetzt weißt?

Früher war ich so besorgt darüber, sicherzustellen, dass alles, was ich in meinen Sitzungen tat, immer evidenzbasiert war, dass ich oft meine eigenen Instinkte ignorierte und mich stattdessen an das hielt, was im Handbuch stand. Es gab insbesondere eine Klientin, die (völlig zu Recht) die Behandlung vorzeitig abbrach, da ich ihr nichts geben wollte, weil im Handbuch Nein stand. Mein Instinkt war, meiner Idee zur Fallformulierung zu folgen, aber stattdessen tat ich, was im Handbuch stand. Ich habe jetzt viel mehr Vertrauen in meine Formulierung. Wir kennen den Kunden. Die Handbücher sind allgemein gehalten und sollen Menschen ohne Vorkenntnisse oder Ausbildung in CBT oder der Störung dabei helfen, Techniken anzuwenden, von denen wir wissen, dass sie funktionieren. Zu Beginn Ihrer Ausbildung lohnt es sich auf jeden Fall, das Handbuch im Hinterkopf zu behalten, aber entwickeln Sie Ihre eigene Formulierung und scheuen Sie sich nicht, auf dieser Formulierung basierend Ihr eigenes Urteil zu fällen, solange Ihre Vorgesetzten dies für Sie genehmigen. Es braucht Zeit, sich auf die eigenen Gefühle und nicht auf das Handbuch zu verlassen, aber das Vertrauen auf die eigenen Instinkte und das eigene Wissen ist ein wichtiger Übergangsritus.